Rückenschmerzen (Prävention)

Beschreibung, Ätiologie, Risikofaktoren siehe Rückenschmerzen (Ätiologie)

Wirksamkeitsbewertung
Angesichts der hohen Verbreitung von Rückenschmerzen (RS) bereits bei Jugendlichen werden Verfahren der sekundären Prävention und Behandlung am häufigsten eingesetzt. Es gilt das  Wiederauftreten von RS zu verzögern oder den Chronifizierungsprozess zu unterbrechen. In diesem Artikel  werden einschlägige evidenzbasierte,  nicht-ärztliche  Verfahren dokumentiert und bewertet. Sie  werden  ergänzt durch multimodale, d.h.  interdisziplinäre Verfahren. Über therapeutische Behandlungen berichtet  Raspe [1].
Die evidenzbasierte Beurteilung  der Wirksamkeit erfolgt in der Regel durch Studien mit einer Vergleichsgruppe. Quellengrundlagen sind Metaanalysen und systematische Reviews. Der Bewertung der Wirksamkeit liegt ein Graduierungsschema mit  vier  Evidenzabstufungen zugrunde:  hohe, mittlere, geringe und sehr geringe Evidenz, s. grades of evidence [2]. Diese Einstufungen sind relativ.  Auch wirksame Verfahren können eine  sehr geringe Evidenzbewertung erhalten,   wenn  zu wenige hochwertige Evaluationsstudien vorliegen.

Gesundheitsförderung, Prävention
Unter Prävention werden alle Interventionen verstanden, die zur Vermeidung oder Verringerung des Auftretens, der Ausbreitung und der negativen Auswirkungen von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen beitragen. Betrieblich durchgeführte Präventionsmaßnahmen zielen auf die Beseitigung oder Minimierung von  individuellen und /oder arbeitsplatzspezifischen Risikofaktoren. Gesundheitsförderung konzentriert sich auf Maßnahmen und Aktivitäten, mit denen die Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen erreicht werden soll.  Sie umfassen auch  Maßnahmen der Primär-,  oder wie im Fall der Rückenschmerzen,  der Sekundärprävention.   

Beratung und Schulung
Typischerweise werden Kenntnisse zur Anatomie und Aufbau des Rückens, zu physischen Ursachenkonzepten (z. B. falsche Haltung, richtiges Heben und Tragen) und zu psychischen und psychosozialen Risikofaktoren vermittelt.  Fließende Übergänge gibt es zu den bewegungsbezogenen Ansätzen durch die Integration von Trainingseinheiten. „Moderne“ Rückenschulen kombinieren die edukativen Anteile mit  Anleitungen zu rückengerechten Bewegungen und zur rückenkräftigenden Gymnastik [3]. Am Arbeitsplatz  dominieren  spezifische,  tätigkeitsbezogene Informationen und die Vermittlung von Arbeitstechniken.
Über die Wirksamkeit von edukativen Ansätzen gibt es widersprüchliche  Belege  aus Reviews und Metaanalysen. Die persönliche Beratung erzielte gegenüber aktiven Verfahren wie Bewegungstrainings (BT) oder Physiotherapie keine besseren Ergebnisse. Moderne Rückenschulen mit edukativen Anteilen erzielten die gleichen Effekte wie andere BTs mit geringeren edukativen Anteilen, z.B. Pilates oder Yoga.  Als Einzelverfahren weisen edukative Ansätze geringe bis sehr geringe;  in  Verbindung mit Bewegungsansätzen oder multimodalen Programmen dagegen mittlere Evidenzbewertungen auf [4].  

Bewegungs- und Trainingsverfahren
Zu Bewegungstrainings gehören u.a.  Kräftigungsübungen, Gymnastik und Ausdauertraining, aber auch spezielle Programme wie Aerobic,  Pilates und Yoga. BTs sind eine Hauptsäule der Prävention, Behandlung und der Rehabilitation von Rückenschmerzen.
Der überwiegende Teil der Studien kommt zu positiven Ergebnissen, mit allerdings sehr variablen Effektstärken. BTs können die Schmerzintensität, funktionalen Beeinträchtigungen und Ausfalltage im Vergleich zu Standardbehandlungen (Medikamente, Physiotherapie, einfache Bewegung) reduzieren. Angesichts der Vielfalt der eingesetzten Bewegungs- und Trainingsverfahren lässt sich nicht feststellen, ob die positiven Effekte an eine bestimmte Art, Intensität oder zeitliche Dauer von Training gebunden sind. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Wirksamkeit körperlicher Übungsprogramme weniger von der Art und Intensität des Programms abhängt, als vielmehr von der regelmäßigen und ununterbrochenen Weiterführung der Übungen. Die Wirksamkeitsüberprüfungen erzielten mittlere bis geringe Evidenzbewertungen [3,4].

Hilfsmittel
Hilfsmittel zur Prävention von Rückenschmerzen werden entweder am Individuum zur Unterstützung oder Korrektur eingesetzt, oder sie stehen als Hilfsmittel zur Erleichterung von rückenbelastenden Tätigkeiten zur Verfügung. Zu der erstgenannten Gruppe gehören lumbale Stützgürtel und lumbale Orthesen sowie Schuheinlagen oder -orthesen. Unter den Hilfsmitteln zur Erleichterung rückenbelastender Tätigkeiten stehen mechanische Hebehilfen zur Verfügung. Ein großes Problem bei der Bestimmung der Wirksamkeit von Hilfsmitteln ist die oft mangelhafte Compliance der Zielgruppe.
Die Evaluationsergebnisse zeigen, dass lumbale Stützgürtel bei Erwerbspersonen keine positiven Effekte auf die Häufigkeit von Rückenschmerzepisoden oder auf Fehltage vom Arbeitsplatz haben. Ebenso zeigt die Einweisung und Schulung in rückenschonendes Heben und Tragen zusammen mit dem  Gebrauch von Hebehilfen  keine Vorteile gegenüber der Bedingung „keine“ Interventionen. Zusammenfassend liegen sowohl für persönliche Hilfsmittel als auch für mechanische Hebehilfen nur geringe Evidenzbewertungen für ihre Wirksamkeit vor [5].

Psychologische Verfahren
Sie werden für das Management von Rückenschmerzen eingesetzt.  Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen sollen durch Veränderung von dysfunktionalen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen verändert und bewältigt  werden. Die verschiedenen verhaltensorientierte  Ansätze und ihr kombinierter Einsatz (respondente, operante und kognitive Behandlungen)  werden als Kognitive Verhaltenstherapie (KT) bezeichnet[6].   Die KT basiert auf einem multidimensionalen Modell des Schmerzes, das somatische, emotionale, kognitive und Verhaltenskomponenten integriert. Die Verfahren können edukative Komponenten, Desensibilisierungs-,  Entspannungs- und Bewegungsübungen sowie das Erlernen von Bewältigungsstrategien enthalten.
Für den unmittelbaren Zeitraum nach der Behandlung zeigten sich die Verfahren der KT als effektiver im Vergleich mit der ärztlich-klinischen Normalbehandlung.   Nach einem längeren Zeitraum gab es keinen Unterschied zwischen den psychologischen Verfahren  und den Bewegungstrainings im Hinblick auf die Reduzierung von Schmerzen  und depressiven Symptomen. Zwischen den verhaltensorientierten Ansätzen der KT konnten keine oder nur geringe Unterschiede festgestellt werden. Zusammenfassend erzielten die Wirksamkeitsüberprüfungen moderate bis geringe Evidenzbewertungen [7].

Multimodale Behandlungsprogramme
In der Behandlung chronischer Rückenschmerzen gelten multimodale, das sind  interdisziplinäre Behandlungsprogramme mittlerweile als gut belegt. Sie umfassen in der Regel mindestens drei Verfahren: medikamentöse Behandlung, Bewegungsübungen und psychologische Schmerzbehandlung (Henschke et al., 2010). Häufig liegt der  Schwerpunkt auf den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Komponenten. Die bisherigen wenigen Studien belegen die Wirksamkeit im Hinblick auf die Schmerzreduzierung und Funktionsbeeinträchtigung zumindest für den unmittelbaren Zeitraum nach der Behandlung. Sie sind Einzelbehandlungen wie z.B. Bewegungstrainings, Physiotherapie oder medizinischen Standardbehandlungen überlegen.  Die Aufnahme von KT- Komponenten in  multimodale Behandlungsprogramme, u.a.  psychologische Schmerzbewältigung,  progressive Muskelentspannung und psychoedukative Komponenten scheint die Zahl der Ausfalltage und die Kosten für die Behandlung stärker zu reduzieren [8].
Zusammen mit den Bewegungstrainings und  verhaltensorientierten Ansätzen gelten multimodale Behandlungsprogramme als effektiv und weisen  moderate Evidenzbewertungen auf.  Sie sind zeit- und kostenintensiv und eher für Personen mit schwierigen oder komplexen Problemen geeignet [9].

Rückkehr zur Arbeit
Sie wird nicht nur durch das aktive Selbstmanagement zur Bewältigung der Schmerzen und den damit verbundenen Beeinträchtigungen beeinflusst, sondern auch durch eine Reihe von subjektiv wahrgenommenen Merkmalen  der Arbeitstätigkeit, der sozialen Unterstützung und der psychosozialen Arbeitsumgebung [10].
Die European Guidelines empfehlen eine frühe, multimodale Behandlung unter Einbeziehung des Arbeitsplatzes. Ausreichende und aktuelle Kommunikation zwischen Beschäftigtem, Arbeitsgruppe und Rehabilitationseinrichtung können die Arbeitsausfall-Zeiten verkürzen.  Der Einsatz eines Koordinators wird empfohlen, der mögliche Hindernisse auf dem Weg zur Wiedereingliederung identifiziert und behebt.  s. #link BEM

Einzelnachweise

1. Raspe H. Rückenschmerzen. Berlin: Robert-Koch Institut (RKI) 2012; Im Internet: http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/Themenhefte/rueckenschmerzen_inhalt.html?nn=4165658; Zugriff: 09.09.2015

2. Higgins J. Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1. 0. The Cochrane Collaboration 2011; 5

3. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW et al. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010, DOI: 10.1002/14651858.CD006555.pub2: CD006555

4. van Middelkoop M, Rubinstein SL, Kuijpers T et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. European Spine Journal 2011; 20: 19-39

5. Verbeek JH, Martimo KP, Kuijer P et al. Proper manual handling techniques to prevent low back pain, a Cochrane Systematic Review. Work-a Journal of Prevention Assessment & Rehabilitation 2012; 41: 2299-2301

6. Margraf J, Müller-Spahn FJ. Psychyrembel. Psychiatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie. Berlin: Walter de Gruyter; 2009

7. Henschke N, Ostelo RWJG, van Tulder MW et al. Behavioural  treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Art. No.: CD002014

8. Heinrich M, Hafenbrack K, Michel C et al. Vorhersage verschiedener Erfolgsmaße in der Behandlung chronischer Rückenschmerzen: Schmerzintensität, Beeinträchtigung und Funktionskapazität. Schmerz 2011; 25: 282-289

9. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, DOI: 10.1002/14651858.CD000963.pub3: 214

10. Shaw WS, Main CJ, Johnston V. Addressing occupational factors in the management of low back pain: Implications for physical therapist practice. Physical Therapy 2011; 91: 777-789


GRADE Working Group grades of evidence [2]
- High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
- Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.  
 - Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
- Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

 

Autor: Bernhard Zimolong 
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